Бихевиористская терапия. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия: главный принцип такого подхода, его вариации, сильные и слабые стороны. Схема поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия является видом лечения, помогающим пациентам осознать чувства и мысли, которые влияют на их поведение. Обычно она используется для лечения большого спектра заболеваний, в том числе и зависимости, фобии, тревоги и депрессии. Поведенческая терапия, обучение которой сегодня становится очень популярным, длится в основном недолго и в первую очередь направлена на оказание помощи людям с определенной проблемой. При лечении клиенты учатся изменять и определять тревожные или деструктивные модели мышления, которые оказывают на их поведение негативное влияние.

Истоки

Как возникла когнитивно- или Что приверженцев популярного психоанализа заставило обратиться к изучению различных моделей познания и поведения человека?

Который основал в 1879 году в Университете Лейпцига первую официальную лабораторию, предназначенную для психологических исследований, считается основателем экспериментальной психологии. Но стоит отметить, что то, что считалось тогда экспериментальной психологией, от сегодняшней экспериментальной психологии очень далеко. Кроме того, известно, что нынешняя психотерапия обязана своим появлением работам Зигмунда Фрейда, известного во всем мире.

При этом о том, что прикладная и экспериментальная психология нашли для своего развития благодатную почву в США, немногие знают. На самом деле после прибытия сюда Зигмунда Фрейда в 1911 году психоанализу удалось удивить даже видных специалистов психиатрии. Да так, что через несколько лет около 95 % психиатров страны прошли обучение способам работы в психоанализе.

Эта монополия в США на психотерапию продолжалась до 1970-х годов, при этом она задержалась в профильных кругах Старого Света еще на 10 лет. Стоит отметить, что кризис психоанализа — в плане его возможности отвечать на различные изменения требований социума после Второй мировой войны, а также способности его «лечить» — начался в 1950-х годах. В это время родились альтернативные Основную роль сыграла среди них, конечно же, когнитивно-поведенческая терапия. Упражнения самостоятельно из нее тогда мало кто осмеливался делать.

Возникшая сразу в разных частях света, благодаря и вкладу психоаналитиков, недовольных своими инструментами вмешательства и анализа, рационально-эмоционально-поведенческая терапия скоро распространилась по Европе. Она за короткое время себя зарекомендовала как метод лечения, способный обеспечить эффективное решение различных проблем клиентов.

С момента, как увидела свет работа Дж. Б. Уотсона по теме бихевиоризма, а также применения поведенческой терапии, прошло пятьдесят лет, только после этого времени она заняла среди работающих направлений психотерапии своё место. Но её дальнейшая эволюция проходила в ускоренном темпе. Этому была простая причина: как и остальные методики, которые были основаны на научной мысли, когнитивно-поведенческая терапия, упражнения которой приведены в статье ниже, для изменений оставалась открытой, интегрировалась и ассимилировалась с остальными техниками.

Она в себя вбирала результаты исследований, которые проводились в психологии, а также в остальных научных областях. Это привело к возникновению новых форм вмешательства и анализа.

За этой терапией 1-го поколения, характеризовал которую радикальный сдвиг от психодинамической известной терапии, последовал вскоре набор «новшеств». В них уже были учтены забытые ранее когнитивные аспекты. Данное слияние когнитивной и поведенческой терапии является поведенческой терапией следующего поколения, также известной как когнитивно-поведенческая терапия. Обучение ей проводится и в нынешнее время.

Её развитие до сих пор продолжается, возникают всё новые способы лечения, которые принадлежат терапии уже 3-го поколения.

Когнитивно-поведенческая терапия: основы

Базовая концепция предполагает, что наши чувства и мысли играют основную роль в формировании поведения человека. Так, человек, слишком много думающий об авариях на посадочной полосе, авиакатастрофах и прочих воздушных катастрофах, может избегать передвижения различным воздушным транспортом. Стоит отметить, что цель данной терапии в том, чтобы пациентов научить, что они каждый аспект окружающего мира контролировать не могут, при этом могут взять вполне под контроль собственную интерпретацию данного мира, а также взаимодействие с ним.

В последнее время когнитивно-поведенческая терапия самостоятельно используется все чаще. Данный вид лечения в основном много времени не занимает, благодаря чему считается доступней остальных видов терапии. Эмпирически была доказана его эффективность: специалисты установили, что он дает возможность пациентам справиться с неадекватным поведением в его различных проявлениях.

Виды терапии

Представители Британской ассоциации когнитивных и поведенческих терапевтов отмечают, что это целый ряд способов лечения, основанных на принципах и концепциях, созданных на основе моделей человеческого поведения и эмоций. Они в себя включают огромный спектр подходов к избавлению от эмоциональных расстройств, а также возможности самопомощи.

Специалистами регулярно применяются следующие виды:

• когнитивная терапия;
• эмоционально-рационально-поведенческая терапия;
• мультимодальная терапия.

Методы поведенческой терапии

Их используют в когнитивном научении. Главный метод — это поведенческая рационально-эмоциональная терапия. Изначально устанавливают нерациональные мысли человека, далее выясняют причины нерациональной системы убеждений, после чего происходит приближение к цели.

Как правило, общие методы тренинга — это способы решения проблем. Главный метод — это тренировка биологической обратной связи, который используют в основном для избавления от последствий стресса. При этом происходит аппаратурное изучение общего состояния мышечного расслабления, а также оптически или акустически происходит обратная связь. Расслабление мышц с обратной связью положительно подкрепляется, после чего ведет и к самоуспокоению.

Когнитивная-поведенческая терапия: методы научения и усвоения

В поведенческой терапии систематически используют постулат воспитания, в соответствии с которым можно учить, а также учиться верному поведению. Научение по образцу принадлежит к важнейшим процессам. Способы усвоения ориентируются в основном на после чего люди строят свое желательное поведение. Очень важным методом является имитационное научение.

Образцу систематически подражают в заместительном научении — человеку или символу. Другими словами, к наследованию можно побуждать путем соучастия, символически или скрыто.

Активно используется при работе с детьми поведенческая терапия. Упражнения в этом случае содержат в себе подкрепляющие непосредственные стимулы, к примеру конфеты. У взрослых данной цели служат система привилегий, а также вознаграждений. Промптинг (поддержка терапевта, подающего пример) при успехе постепенно сокращается.

Методы отучивания

Одиссей в «Одиссее» Гомера по совету Цирцеи (волшебницы) приказывает себя привязать к мачте корабля для того, чтобы не подвергнуться пению обольщающих сирен. Спутникам он уши залепил воском. При явном избегании поведенческая терапия влияние ослабляет, при этом проводятся некоторые изменения, увеличивающие возможность успеха. Например, к негативному поведению, злоупотреблению алкоголем, добавляют аверсивный раздражитель, к примеру запах, вызывающий рвоту.

Когнитивно-поведенческая терапия упражнения имеет самые разные. Так, при помощи аппарата, предназначенного для лечения энуреза, получается избавиться от ночного недержания мочи — механизм пробуждения пациента сразу срабатывает при появлении первых капель мочи.

Методы устранения

Способы устранения должны бороться с неадекватным поведением. Стоит отметить, что один из главных методов — это систематическая десенсибилизация для разложения реакции страха при помощи 3 шагов: тренировки мышечного глубокого расслабления, составления полного списка страхов, а также чередования раздражения и расслабления страхов из списка в нарастающем порядке.

Методы конфронтации

Данные методы используют ускоренные контакты с начальными стимулами страха относительно периферических или центральных фобий при различных психических расстройствах. Главный метод — это флудинг (штурм различными раздражителями с применением твердых приемов). Клиента при этом подвергают непосредственному или интенсивному мысленному влиянию всевозможных стимулов страха.

Компоненты терапии

Часто люди испытывают чувства или мысли, которые только укрепляют их в неверном мнении. Эти убеждения и мнения ведут к проблемному поведению, способному оказать влияние на всевозможные сферы жизни, включая романтические отношения, семью, учёбу и работу. К примеру, у человека, который страдает низкой самооценкой, способны возникнуть отрицательные мысли о себе самом, своих способностях или внешности. Из-за этого человек начнет избегать ситуаций взаимодействия с людьми или отказаться от возможностей карьерного роста.

Для коррекции этого используется поведенческая терапия. Для борьбы с такими разрушительными мыслями и негативным поведением терапевт начинает с помощи клиенту в установке проблемных убеждений. Данный этап, также известный под названием «функциональный анализ», значение имеет для осознания того, как ситуации, чувства и мысли могут способствовать возникновению неадекватного поведения. Данный процесс способен вызвать затруднения, в особенности у клиентов, борющихся со склонностью к избыточному самоанализу, хотя в результате это способно привести к выводам и самопознанию, которые считаются обязательной частью процесса исцеления.

Когнитивно-поведенческая терапия включает и вторую часть. Фокусируется она на фактическом поведении, способствующем развитию проблемы. Человек начинает практиковать и осваивать новые навыки, которые затем могут быть применены в реальных ситуациях. Так, человек, который страдает от наркотической зависимости, способен освоить навыки преодоления данной тяги и может избежать социальных ситуаций, потенциально способных вызвать рецидив, а также справиться со всеми ними.

КПТ в большинстве случаев представляет собой плавный процесс, помогающий человеку сделать новые шаги к смене своего поведения. Так, социофоб может начать с простого воображения себя в определенной социальной ситуации, которая вызывает у него беспокойство. Потом он может пробовать поговорить с друзьями, знакомыми и членами семьи. Процесс при регулярном движении к цели кажется не таким сложным, при этом сами цели — абсолютно достижимыми.

Использование КПТ

Данная терапия применяется для лечения людей, которые страдают от большого спектра заболеваний — фобий, тревоги, зависимости и депрессии. КПТ считается одной из самых изученных разновидностей терапии — в некоторой части из-за того, что фокусируется лечение на определенных проблемах и его результаты относительно легко измерить.

Эта терапия подходит лучше всего для клиентов, склонных именно к самоанализу. Чтобы КПТ была по-настоящему эффективной, человек к ней должен быть готов, ему необходимо захотеть потратить усилия и время на анализ собственных чувств и мыслей. Подобный самоанализ бывает трудным, при этом это прекрасным способ узнать намного больше о влиянии внутреннего состояния на поведение.

Когнитивно-поведенческая терапия отлично подходит и для людей, которые нуждаются в быстром лечении, которое не предполагает использования определенных медикаментов. Так, одним из достоинств когнитивно-поведенческой терапии считается то, что клиентам она помогает разрабатывать навыки, способные быть полезными сегодня и потом.

Развитие уверенности в себе

Стоит сразу оговориться, что уверенность в себе появляется из различных качеств: возможность выражать потребности, чувства и мысли, кроме того, воспринимать потребности и чувства других людей, навыка сказать «нет»; кроме того, умения начинать, заканчивать и продолжать разговоры, при этом перед публикой выступать свободно и пр.

Данный тренинг направлен на преодоление возможных социальных страхов, а также трудностей при контактах. Аналогичные воздействия также применяют при гиперактивности и агрессивности, для активизации клиентов, находящихся длительное время на лечении у психиатров, и при умственной отсталости.

Этот тренинг прежде всего преследует две цели: формирование социальных умений и устранение социальных фобий. При этом применяются многие методики, к примеру поведенческие упражнения и ролевые игры, тренинг в ежедневных ситуациях, оперантные техники, обучение на модели, групповая терапия, видеотехники, способы самоконтроля и пр. А значит, при данном тренинге речь в большинстве случаев идет о программе с использованием всевозможных методов в некоторой последовательности.

Также используется поведенческая терапия для детей. Особые формы данного тренинга были созданы для малышей с трудностями в контактах и социальными фобиями. Петерман и Петерман предложили терапевтическую компактную программу, которая вместе с групповым и индивидуальным тренингом включает также консультирование родителей этих детей.

Критика КПТ

Некоторые пациенты в начале лечения сообщают, что, вне зависимости от достаточно простого осознания иррациональности некоторых мыслей, лишь одно осознание процесс избавления от этого не делает лёгким. Необходимо отметить, что поведенческая терапия подразумевает выявление данных моделей мышления, а также она направлена на помощь в избавлении от этих мыслей с применением огромного количества стратегий. Они способны включать ролевые игры, ведение журнала, методы отвлечения и релаксации.

Теперь рассмотрим некоторые упражнения, которые можно выполнить самостоятельно в домашних условиях.

Мышечная прогрессирующая релаксация по Джекобсону

Занятие проводится сидя. Голову нужно прислонить к стене, на подлокотники положить руки. Вначале следует вызвать у себя напряжение во всех мышцах последовательно, при этом это должно происходить на вдохе. Внушаем себе чувство тепла. При этом расслабление сопровождается очень быстрым и достаточно резким выдохом. Время напряжения мышц - около 5 секунд, расслабления - около 30 секунд. При этом каждое упражнение нужно сделать по 2 раза. Этот метод отлично подойдет и для детей.

1. Мышцы рук. Вытянуть руки вперед, расставить в разные стороны пальцы. Нужно пытаться так дотянуться пальцами до стены.
2. Кисти. Сжать кулаки максимально сильно. Представьте, что вы из сжимаемой сосульки выдавливаете воду.
3. Плечи. Попытаться дотянуться до мочек ушей плечами.
4. Стопы. Пальцами ног дотянуться до середины голени.
5. Живот. Свой живот сделайте каменным, как будто отражаете удар.
6. Бедра, голени. Фиксированы пальцы ног, поднимаются пятки.
7. Средняя 1/3 лица. Сморщить нос, скосить глаза.
8. Верхняя 1/3 лица. Сморщить лоб, удивленное лицо.
9. Нижняя 1/3 лица. Губы сложить «хоботком».
10. Нижняя 1/3 лица. Уголки рта отвести до ушей.

Самоинструкции

Все мы что-либо себе говорим. Мы себе даем указания, приказы, информацию для определенного решения проблем или инструкции. В данном случае человек может начать с вербализации, которая со временем будет частью всего поведенческого репертуара. Людей обучают таким прямым инструкциям. При этом в ряде случаев они становятся «контринструкциями» агрессии, страху, а также остальным При этом самоинструкции с примерными формулами применяются по приведенным ниже этапам.

1. Подготовка к стрессору.

• «Это сделать легко. Помни о юморе».
• «Я смогу создать план для того, чтобы с этим справиться».

2. Реагирование на провокации.

• «Пока я храню спокойствие, я полностью контролирую всю ситуацию».
• «В этой ситуации мне не поможет беспокойство. Я абсолютно уверен в себе».

3. Отражение опыта.

• В случае если конфликт неразрешим: «О трудностях забудь. Думать о них — себя только разрушать».
• Если конфликт разрешен или получилось с ситуацией справиться: «Это было не настолько страшно, как я ожидал».

Лежащая в основе поведенческой терапии модель болезни рассматривает соматические и психические симптомы как заученную форму поведения, которая может и «запамятоваться». Самые важные модели объяснения этого (см. раздел «Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и психосоматическая медицина в свете теории научения») опираются на классический образец обусловливания (респондирующее обучение), образец оперантного обусловливания (предметное обучение) и познавательно-психологическую модель (в рамках познавательной поведенческой терапии). При этом исходят из того, что поведение в болезни обусловливается воздействием определённых условных раздражителей (респондентно заученное поведение) и через определённые положительные последствия их сохранения (предметно заученное поведение). В последних работах указывается, что определённые мысли и установки (познание) приводят одновременно к развитию соматических симптомов и способствуют их сохранению.

Ядром поведенческой терапии является анализ поведения, с помощью которого к моменту начала лечения определяется модель возникновения и сохранения симптомов, после чего делаются предписания по лечению. Процессы обучения (оперантное, респондирующее и направленное на познание обучение) различаются между собой, но при выяснении комплексных нарушений поведения и при заболеваниях, а также при выборе соответствующих методик терапии следует помнить, что они взаимосвязаны.

Методики, которые основываются большей частью на классических постулатах выработки условных рефлексов, развились как методики лечения состояний страха в виде систематической десенсибилизации или конфронтации с раздражителем (техники наплыва, привыкания, уговаривания). Если определённые условные раздражители вызывают реакции страха с бегством из вызвавшей страх ситуации, то нет смысла обучать с помощью методики, объясняющей, что реакция страха не соответствует вызвавшей её ситуации. Поэтому больного либо в представлениях, либо в реальности (в жизни) следует вести шаг за шагом к устранению его ситуации (систематическая десенсибилизация) или же он при поддержке терапевта подвергает себя в полном объёме влиянию вызвавшего страх раздражителя, пока реакция страха не исчезнет (конфронтация с раздражителем).

Методика лечения на основе оперантной модели обучения концентрируется прежде всего на последствиях, которые проявляются в поведении. Новое, желательное поведение формируется путём условного подкрепления (усиления). Вызывающее проблемы поведение должно подавляться путём его игнорирования (никакого подкрепления). Существенное значение имеет самоподкрепление: пациент для достижения определённой цели поведения, т.е. подавления неправильного поведения, награждает себя положительным подкреплением (например, похвалой). Такие методы самоконтроля имеют преимущество, заключающееся в собственной активности пациента, и дают ему чувство собственной значимости и ответственности за своё поведение. Стратегия положительного или отрицательного подкрепления (например, взаимное согласие) может с успехом использоваться, в частности, для воздействия на проблему хронической боли.

В ряде последних исследований предполагается, что автономные нервные процессы также могут подвергаться оперантному обусловливанию. Этому служат предписания по обратной биологической связи (biofeedback) для самоконтроля автономных соматических процессов, например артериального давления, активности мозга, деятельности желудочно-кишечного тракта, частоты пульса, психогальванической кожной сопротивляемости. С помощью обратной биологической связи пациент приучается модифицировать соматические процессы путём непосредственных обратных предписаний в нужном ему или окружающим направлении. Создание обратной связи физиологическим процессам может проводиться оптическим или акустическим путём. Такие методики обратной связи в психосоматической медицине в последние годы приобретают всё большее значение. В принципе они могут применяться при всех психосоматических расстройствах, при которых имеются очевидные физиологические функциональные отклонения и существуют адекватные неинвазивные методы регистрации и обратного предписания этим физиологическим показателям [Н. Legewie и L. Nusselt, 1975]. Обнадёживающие и стабильные результаты можно получить, например, обратными предписаниями потенциалам действия мускулатуры (электромиографическая обратная связь) при лечении головной боли, вызванной мышечным напряжением, заикания, писчего спазма и истерических параличей. При лечении нарушений сердечного ритма, повышенного артериального давления и мигрени также можно добиться хороших результатов с помощью обратной биологической связи. Электромиографическую и дыхательную обратные связи можно использовать как вспомогательные или самостоятельные методы для снятия напряжения.

Когнитивные факторы и стратегии преодоления оказывают влияние на физиологические процессы: при тягостных представлениях наблюдаются повышение артериального давления, учашение дыхания, изменение крообращения и другие соматические приспособительные реакции. Специальные методы, направленные на изменение познавательных процессов и их последствия, связаны с подавлением нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), с обусловливанием представлений и мыслей (скрытое обусловливание), с перестройкой автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) , с техникой обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и с познавательными методами преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом) . В психосоматике когнитивные лечебные методики всегда могут сыграть роль в тех случаях, когда у больного вырабатываются специфическое ожидание, представления и оценка неблагоприятного течения болезни, т.е. болезненное поведение, и когда можно на основе этого добиться того, что изменение познавательных процессов приведёт к облегчению.

Для пациентов, которые не могут проявлять по отношению к другим людям ни положительных, ни отрицательных эмоций и потому ущемлены в своих социальных взаимоотношениях, предлагается тренировка уверенности в себе (тренировка настойчивости) ; в результате подавленные пациенты решаются наконец выразить свои чувства и желания окружающим. Упражнения по формированию поведения проводятся в основном в виде ролевой игры; при этом придаётся также значение обучению модели поведения. Тренировка уверенности в себе важна при психосоматических и невротических нарушениях, которые связаны со страхами, неуверенностью в себе и с социальной угнетённостью.

Всё большее значение в психосоматической медицине приобретают так называемые психовоспитательные методики, с помощью которых осуществляются-стратегии по подкреплению поведения, благоприятного для здоровья, и отказу от поведения, оказывающего болезнетворное влияние (курение, алкоголизм, нарушения диеты, злоупотребление медикаментами). Эти методики часто объединяются с программами, включающими элементы описанных выше техник.

В 70-е годы традиционные теоретически обучающие приёмы значительно расширились. В план лечения включаются цели и мотивы пациентов, чьи толкования и оценка своих проблем отражают также собственное представление о путях их решения. Отношение к врачу всё больше понимается как отношение к источнику информации о познавательной внутрипсихической структуре пациента и как компонент терапевтического процесса .

Разговорная психогерапия пытается оптимизировать технику психотерапевтического разговора, не имея собственного дифференцированного психологического и психосоматического подхода к заболеваниям.

Французскому философу Паскалю (1623-1668) принадлежит изречение: «Привычка - вторая натура, которая разрушает первую». Однако есть не только добрые, но и плохие привычки. Поведенческая терапия направлена и на те, и на другие, и пользуется при этом методами усвоения и устранения.

Поведенческую терапию в узком понимании основали в 20-х годах XX ст. ученики Джона Уотсона (1878-1958), основателя бихевиоризма (теории поведения). Они помогали детям побороть боязнь животных путем обусловливания и научения .

С того времени поведенческая терапия стала одним из наиболее распространенных психотерапевтических направлений. Она повторила тот же процесс развития, который наблюдался и в других школах терапии - следующие после основателей поколения изменяли первоначальную теорию часто до неузнаваемости, поэтому сегодня уже есть «необихевиористкая терапия», которая не имеет единого названия. Этим часто номинальным изменениям противопоставляют несколько стандартных методов, которые, как и раньше, активно используются и развиваются (хотя часто и в новых формах).

Сегодня поведенческая терапия - это группа психотерапевтических методов, которые базируются на теориях научения (по И.П. Павлову и Д. Уотсону). Ее основой служат классическое обусловливание, оперантное обусловливание, имитационное научение и когнитивная теория научения. Основной прием данной терапии - постепенная тренировка целевого поведения. Отдельными шагами является конкретный анализ поведения, определение учебных этапов, проведение научения малыми шагами, тренировка нового поведения, этапы самоконтроля, удобные закрепляющие занятия (для повторения после завершения терапии с целью актуализации изученного). Многочисленные методы поведенческой терапии можно поделить на несколько основных групп.

Методы усвоения и научения. Постулат воспитания, согласно которому можно учить и учиться правильному поведению, систематически используют в поведенческой терапии. К важнейшим процессам принадлежит научение по образцу . Методы усвоения ориентируются преимущественно на оперантное обусловливание (Б. Скиннер) и строят желательное поведение. Важный метод - имитационное научение (А. Бандура). В «заместительном научении» систематически подражают образцу - или человеку (напр., помощнику терапевта), символу (напр., фигурке в игре у куклы), или же это происходит «скрыто», т.е. в воображении согласно обсужденной модели. Т.е. можно побуждать к наследованию путем соучастия (женщина-ассистент по правую сторону от терапевта, который стоит посредине, демонстрирует пациенту разучиваемое поведение), символически (напр., демонстрируя фильм) или скрыто (в т.ч. мысленно предусматривая действие (англ. shadowing).

В работе с детьми для достижения желательного поведения используют непосредственные подкрепляющие стимулы, например конфеты (англ. token-economy). У взрослых этой цели служат жетонная система вознаграждений, а также привилегии. Промптинг (от англ. prompting «поддержка со стороны терапевта, который подает пример») в случае успеха постепенно уменьшается (англ. fading).

Методы отучивания. В «Одиссее» Гомера Одиссей по совету волшебницы Цирцеи приказывает привязать себя к мачте корабля, чтобы не подвергнуться обольстительному пению сирен. Своим спутникам он залепляет уши воском. При явном поведении избежания поведенческая терапия хотя и ослабляет влияние, однако проводятся изменения, которые увеличивают вероятность успеха. К отрицательному поведению, например, злоупотреблению алкоголем, подключают аверсивний раздражитель, например запах, который вызывает рвоту.

С помощью аппарата для лечения энуреза удается прекратить ночное недержание мочи - при появлении капель мочи сразу срабатывает механизм пробуждения пациента.

Методы устранения должны отстранять неадекватное поведение. Один из основных методов - систематическая десенсибилизация (по Д. Вольпе) для разложения невротической реакции страха с помощью трех шагов: тренировки глубокого мышечного расслабления, составления списка страхов, чередование расслабления и раздражения из списка страхов в нарастающей последовательности.

Методы конфронтации используют форсированные контакты с пусковыми стимулами страха относительно центральных или периферических фобий при психических расстройствах. Основной метод - флудинг (штурм раздражителями с использованием твердых приемов; Й. Маркс). При этом клиента подвергают интенсивному или непосредственному (англ. flooding-in-vivo) мысленному (англ. flooding-in-imagination) влиянию стимулов страха.

Методы когнитивной терапии используют в тренировке когнитивного научения. Основной метод - рационально-эмоциональная поведенческая терапия (А. Эллис) . На начальном этапе устанавливают нерациональные мысли (напр., чрезмерные ожидания относительно других людей), потом выясняют причины всей этой нерациональной «системы убеждений» (англ. belief-system) и после определения цели происходит приближение к ней.

Базой для поведенческой терапии послужила экспериментально обоснованная теория научения. Со временем техника и понятия поведенческой терапии совершенствовались и теперь она включает в себя разнообразные практические методы лечения, суть которых сводится к логичной, но спорной теории.

Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив­ная перепроверка результатов лечения через эксперименты, что дает право включить ее в естественнонаучный раздел психологии, отличи­тельной особенностью которого оказывается приложение общих законо­мерностей к конкретному индивиду.

Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных условиях, следуя при этом простой схеме: желание (Reiz) - реакция, в связи с чем поведенческая терапия весьма доступ­на и легка в изучении. Так. к примеру, фобия, согласно поведенческой терапии, представляет собой патологическую условную реакцию, возникшую как следствие угрожающей человеку ситуации. Фантазии, вытесняемые желания и защитные механизмы во внимание не принима­ются. Причину расстройства ищут ни в детстве, а в настоящем пациен­та. Никакого веса не придается возможному символическому значению вызывающего страх объекта; его рассматривают как возбудитель стра­ха, а все остальное считают последствиями такого возбуждения. При этом цель поведенческой терапии - заменить неадекватное поведение пациента поведением адекватным.

В отличие от поведенческой терапии, психоанализ придает огромное значение бессознательным психическим процессам. Предметом изуче­ния психоанализа является сам человек, поэтому все терапевтические методы психоанализа строятся на сложной и утонченной психоаналити­ческой теории личности.

Несмотря на серьезные различия, у поведенческой терапии и психо­анализа есть много общего. Оба метода предназначены для понимания непростых психических феноменов, оба имеют немаловажное значение для оздоровления общественных отношений, признают неизбежность ошибок, возникающих в процессе исследования, и принимают в качест­ве необходимого условия перепроверку полученных результатов. Сле­дует, однако, признать, что необходимость последнего условия была постулирована в психоанализе лишь в последнее время.

Многие психоаналитики, в частности, Ганс-Фолькер Вертманн (HansVolker Wertmann) в своей статье, опубликованной в «Журнале психосоматической медицины и психоанализа» (Zeitschrift fuer psychosomatische Medizin und Psychoanalyse) l . указывают на резкие про­тиворечия между поведенческой терапией и психоанализом, однако растет и число ученых, пытающихся изыскивать возможности для синтеза двух методов. Комбинация из двух этих подходов, предло­женная Райнером Краузе (Reiner Krause) 2 весьма эффективна, на­пример. при лечении заикания. Представители поведенческой терапии тоже не стоят на месте. Психолог Эва Эгги (Eva Jaeggi) 3 в контексте когнитивной терапии, разработанной на основе терапии поведен­ческой, рассматривает психические нарушения не только как специ­фические «ошибки мышлениям (Denkfehler), но и как следствие ирра­циональных мыслей и внутренних противоречий, не осознаваемых пациентами.

В еще большей степени на сходстве поведенческой терапии и психо­анализа строит свои умозаключения Э.Ханд (E.Hand 1986). Он прово­дит последовательный анализ отдельных человеческих потребностей, функций, мотиваций и поведенческих расстройств, различая при этом сознательные и так называемые «несознательные» («nicht-bewusste») функции (см. Rosenbaum & Merbaum), значение которых становится очевидно в процессе терапии.

Тем самым Ханд. избегая использования психоаналитической тер­минологии, в сущности повторяет давно известную в психоанализе истину. Однако признать это приверженцы поведенческой терапии не торопятся. « Гипотеза или, говоря точнее, признание существования несознательных или неосознаваемых (nichtgewusster) человеком наме­рений не содержит в себе перехода к аналитической конструкции, постулирующей бессознательную мотивацию поступков, а представ­ляет собой лишь практическое средство, позволяющее использовать умозрительный, отвлеченный анализ функций в терапевтических целях» (Hand 1986. S.289).

Пауль Вахтель, напротив, не боится признать психоаналитические «конструкции», о чем свидетельствует его книга «Психоанализ и пове­денческая терапия. Речь в защиту их интеграции» (Paul Wachtel 1981), в которой он синтезирует во многих отношениях слабую теорию возник­новения фобий поведенческой терапии и психоанализа, вводя в пове­денческую терапию понятие бессознательного значения вызывающего страх объекта.

Тем не менее психоаналитикам следует учитывать, что поведенчес­кая терапия тоже оправдывает себя на практике, поэтому в том случае, когда обнаруженные расстройства бессознательного не способствуют излечению пациента, страдающего, к примеру, заиканием, психоана­литику вне всяких сомнений стоит направлять его к психологу, практи­кующему поведенческую терапию. Подобное сотрудничество можно только приветствовать.

1.2. Разговорная психотерапия

Базой для разговорной психотерапии, как и в случае терапии пове­денческой, послужила экспериментальная психология. В разговорной психотерапии практикуется описание клинических феноменов, уделя­ется большое внимание контролю результатов лечения и прежде всего намечается конкретная цель терапии. Вскрытие бессознательного содер­жания в планы терапевта не входит. Большое значение имеют три базо­вых условия (Basisvariablen), разработанные Карлом Р. Роджерсом (Carl R. Rogers 1957):

1. Подлинное, человеческое реагирование.

2. Добросердечное отношение и понимание пациента.

3. Вербализация чувств пациента.

В разговорной психотерапии, как и в психоанализе, существенным фактором признается личный опыт терапевта. Согласно разговорной психотерапии, для того, чтобы в полной мере понять скрытое значение чувств пациента, необходимо добиться так называемой «модификации поведения» («Verhaltensmodifikation»). В отличие от поведенческой терапии здесь не практикуются директивные методы лечения, поскольку считается, что пациент сам прекрасно понимает, в чем он нуждается и в каком направлении должен развиваться терапевтический процесс. Функция, отведенная психотерапевту, заключается, таким образом, в сопровождении пациента на этом пути и вербализации, т. е. словесном обозначении его чувств.

Немаловажное значение в этой связи приобретают психотерапевти­ческие вмешательства в монолог пациента. Последнему могут задавать различные наводящие вопросы, например: «Как Вы чувствуете себя в на­стоящий момент?», «Вас что-то беспокоит?», «Вы чувствуете себя всеми покинутым?». При этом терапевт всегда доверяет ответам пациента. Ожи­вления ранних образцов отношений, неизбежность которого подчеркива­ется в психоаналитической концепции переноса, избегают или вообще отрицают его значение. Не делается никаких попыток проникнуть в бес­сознательное значение поведения и определить тем самым наличие у че­ловека того или иного неосознанного конфликта. Придерживаясь таких принципов, создатели разговорной психотерапии смогли избавиться от «пугала» * «священной коровы» психоанализа - от понятий сопротивле­ния, навязчивого повтора, переноса и контр-переноса. С психоаналити­ческой точки зрения 4 разговорная психотерапия, «не имеющая в своем распоряжении ни теории психических расстройств, ни конкретной, ори­ентированной на определенное заболевание, терапевтической техники», представляется лишь психологической методикой разговора.

Тем не менее Карл Р. Роджерс выдвинул в 1959 году не только тео­рию личности разговорной психотерапии, но и теорию самой терапии. В своем труде он говорит, в частности, об использовании в терапевти­ческих целях противоречий между реальными и идеальными образами, наличествующими в психике пациента. Несмотря на то, что это утверж­дение может быть с полным правом названо вполне психоаналитичес­ким, создатели разговорной психотерапии склонны отрицать любое сходство с неудобным соседом.

1.3. Прочие психотерапевтические методы

Из обширного списка различных психотерапевтических методов, применяемых сейчас для лечения душевных расстройств, необходимо отметить следующие:

* Приведенное выражение впервые прозвучало на семинаре «Психоанализ и поведен­ческая терапия. Общность и различия», проведенном совместно с К.Хейнертом - K.Heinerth - в зимнем семестре 1976/77 гг.

Трансактивное анализирование (Transaktions-Analyse), разработан­ное Эриком Берне (Eric Berne 1974). Согласно Берне существует три состояния человеческого Я: детское Я, взрослое Я и Я родительское. Человеческие конфликты Берне рассматривает как своего рода «игру» («Spiele»), существенным условием которой он считает провоцирующее поведение одной из конфликтующих сторон. Поведение человека может, таким образом, иметь своей целью побуждение человека другого на определенные действия. Берне отмечает, в частности, такие провока­ции, как «бросайся на меня» или «выгони меня» и т. д. В трансактивном анализировании так же, как в психоанализе учитываются типичные образцы отношений и поведения, кроме того, оно способствует осознованию пациентом своего т. н. «бессознательного плана жизни» (unbewusster Lebensplan),-т. е. своеобразного бессознательного «предписа­ния» (Skript), управляющего определенными действиями человека. Тем самым трансактивное анализирование оказывается адаптированным аналогом психоанализа. Теория и методы трансактивного анализа под­робно описаны Леонардом Шлегелем в пятом томе его «Основ глубин­ной психологии» (Leonhard Schlegel «Grundriss der Tiefenpsychologie» Band 5. 1979).

Образная терапия (Gestalttherapie). Согласно теории образной терапии, заблокированные внутренние резервы проявляются в про­цессе контакта человека со скрытыми в нем образами, видениями и т. п. И если феномены сопротивления (WiderstancJsphaenomene) при этом как и в психоанализе подлежат интерпретации, то толкования бессознательного содержания не дается (см. Hartmann-Kottek-Schroederl986).

Биоэнергетика (Bio-Energetik) представляет собой метод лечения душевных расстройств, основанный на понимании тех или иных телес­ных симптомов. В своей книге, освещающей современное состояние био­энергетики. Александр Ловен (Alexander Lowen 1979) вслед за Виль­гельмом Рейхом (Wilhelin Reich), большое место в работах которого уделяется, в частности, рассмотрению различных физических проявле­ний нарушений психики, подчеркивает необходимость досконального изучения языка тела. Родство приведенной теории с психоаналитическими концепциями, в особенности, с анализом характеров (Charakteranalyse) Вильгельма Рейха (1933) представителями биоэнергетики признается и воспринимается, как фактор во многих отношениях поло­жительный.

Много общего с психоанализом имеет и т. н. «терапия первичного крика» («Urschreitheraple»). более известная как первичная терапия (Primaertherapie, Arthur Janovs 1970).

Основным инструментом данной терапии является регрессия, при которой пациент погружается в бессознательные области боли, страха, страдания, отчаяния и гнева, недоступные ему при других обстоятель­ствах по причине существования защитных механизмов. Посредст­вом этого вскрывается «первичная боль» («Urschmera»). связанная с драматическими переживаниями раннего детства. Повторное ожив­ление неприятных эмоций или. иначе говоря, «примула» (Primein) позволяет пациенту открыто выразить подавленный «первичный крик» («Urschrei»). т. е. без всякого стеснения плакать, жаловаться, злиться и т. д. Это в свою очередь ведет к исчезновению беспокоящих его симптомов *.

В известном смысле первичная терапия - предприятие даже более смелое, чем сам психоанализ. Предпринимаемые в рамках первичной терапии длительные групповые сеансы, проводимые в затемненном помещении, позволяют достигать более глубокой и продолжительной регрессии и, в каком-то смысле, даже более эффективных результатов, чем сеансы психоаналитические.

Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что все вышеперечис­ленные виды терапий не совсем удовлетворительны: поведенческая терапия упускает бессознательное значение человеческого поведения, проблему переноса и контр-переноса; разговорная психотерапия, учи­тывая возможность переносных реакций, воспринимает их, тем не менее, как нечто вредное; и только в рамках трансактивного анализа, ориентированного прежде всего на биоэнергетику, и в еще большей степени первичной терапии признается психоаналитическая концеп­ция, согласно которой психические расстройства являются следствием драматического опыта в ранних отношениях человека и не могут быть преодолены без их повторного оживления. В последнем утверждении содержится, по сути, определение важнейшего психоаналитического принципа.

* Что касается общности между психоанализом и первичной терапией, то доказатель­ством этого может служить, в частности, пример психолога и психоаналитика Аль­берта Герреса (Albert Goerres). практиковавшего в клинике Мюнхенского универ­ситета первичную терапию наряду с психоанализом.

2. Условия, необходимые для успешного применения психоаналитических методов

2.1. Со стороны психоаналитика

Важнейшим фактором успешного применения психоаналитического метода наряду с внешними условиями терапии представляется личность самого психоаналитика. К сожалению, этот факт достаточно скупо осве­щается в литературе, посвященной психоанализу. Недостаток такого рода информации в какой-то мере восполнил недавно вышедший сбор­ник, в который включены работы на эту тему, написанные известными психоаналитиками (Kutter et al., 1988). Основную мысль этого сбор­ника можно сформулировать так: психоаналитик должен воспринимать себя как важный субъективный фактор терапии и стремиться к самопо­знанию. Именно в связи с этим неотъемлемой частью психоаналитичес­кого образования становится учебный анализ. Последний предостав­ляет начинающему терапевту возможность изучить самого себя, разо­браться в своих собственных конфликтах и таким образом достичь довольно высокого уровня самопознания. В то же время есть серьезные основания полагать, что высокий уровень познания собственной лич­ности гарантирует более успешное понимание других людей, т. е. в на­шем случае - пациентов.

Сказанное в равной степени относится к психоаналитикам, получив­шим психологическое образование и к тем. кто закончил медицинское учебное заведение.

Самопознанию аналитика способствует также групподинамическии практикум. Атмосфера группы позволяет будущим специалистам соста­вить наглядное представление о собственной манере поведения. Участ-

* Ранее бытовало мнение, что медицинское образование, подразумевающее воспита­ние чувства ответственности за жизнь пациента, является лучшим гарантом подлин­но психоаналитического поведения, однако десятилетняя преподавательская деятельность во Франкфуртском университете убедила, лично меня, что и в чисто пси­хологическом образовании есть свои неоспоримые преимущества. Психология - это, говоря просто, наука о переживаниях людей. Поэтому студенты, изучающие психологию, занимаются прежде всего этим вопросом, что и является в некотором смысле залогом самопознания. Разумеется, нельзя не упомянуть в контексте психо­логии об опасности превращения человека в абстрактный объект статистического или какого-либо иного исследования. Реальность такой угрозы доказала современ­ная медицина. Сконцентрировав свое внимание на патологии и химических лекар­ственных препаратах медики кажется совсем позабыли о человеческой личности.

ники групдодинамического практикума откровенно высказывают свое мнение по поводу коллег, открывая им глаза на неизвестные им сторо­ны их личности. Критерием объективности высказанного мнения может служить в данном случае его поддержка большинством участников пра­ктикума. Максимум информации 6 своих собственных положительных и отрицательных качествах, предоставляемый такими занятиями, облег­чает психоаналитику в будущем понимание реакции пациента, которая во многих отношениях есть не что иное, как реакция на поведение ана­литика. Оно же, в свою очередь, должно соответствовать главному пра­вилу психоаналитической терапии - «сдержанности» (Abstinenz). Пси­хоаналитику необходимо научиться контролировать свои чувства по отношению к пациенту.

2.2. Со стороны пациента

Идеальный пациент не только жалуется на определенные сим­птомы, но и связывает их с конкретными психическими пережива­ниями, поэтому, он готов активно участвовать в процессе анализирования. От успешности сотрудничества аналитика и пациента или, иными словами, от степени участия последнего в так называемом «лечебном альянсе» (Arbeitsbuendnis), подразумевающем лишенное невоотичности. рациональное и разумное отношение анализируемого к аналити­ку, во многом зависит эффективность самой терапии (Greenson 1967). Под сотрудничеством понимают прежде всего готовность пациента сво­бодно ассоциировать, т. е. рассказывать обо всем. что придет ему в голову, не обращая внимание на чувства стыда, стеснения, страха или вины. Такая откровенность подразумевает высокую степень доверия, которая не может возникнуть сразу в начале анализировать, а созида­ется постепенно.

Краткий пример даст читателю представление о том. каким образом психоаналитик выясняет, готов ли пациент к сотрудничеству:

Аналитик. Я пытаюсь Вас понять. Мне бы очень хотелось сотрудни­чать с Вами. Это помогло бы нам лучше понять причину Ваших страданий.

Пациентка. Но почему же тогда Вы мне не помогаете?

Аналитик. Я Вам уже помогаю, просто я не делаю никаких поспеш­ных выводов. Меня ведь интересуют совсем не симптомы, меня интересуют психические проблемы, которые симптомы вызывают. Почему бы Вам тоже не заинтересоваться этим.

Пациентка. Хорошо. Но я сомневаюсь, смогу ли я Вам помочь. Мне кажется, причины мне неизвестны.

Аналитик. Я готов помочь Вам в них разобраться. Главное - наша совместная работа, а она станеть возможной при одном условии. Вам необ­ходимо сообщать мне обо всем, что Вы чувствуете. Итак, с чем, по Вашему мнению, могут быть связаны Ваши страдания?

Пациентка. Скорее всего с моей супружеской жизнью.

Аналитик. Это вполне вероятно. Мы займемся этим вопросом. Одна­ко важнее другое: Вы сами понимаете, что несчастны в браке, а значит, разобраться в причинах несчастья будет уже легче.

Когнитивно-бихевиоральная (когнитивно-поведенческая психотерапия) терапия – такой комплексный подход и других психологических сложностей, который сочетает в себе элементы и методы поведенческой терапии, подкреплённые когнитивной оценкой и переосмыслением.

Итак, если речь идёт о самой терапии, то сперва стоит затронуть основную проблематику когнитивно-бихевиорального подхода. Данное направление изучает восприятие личностью той или иной ситуации на основании своего мышления.

А способ мышления, в свою очередь, зависит от того, как человека «научили думать». Одним словом, если изложить вкратце подход сторонников упомянутого направления, то можно вспомнить народную мудрость: «не судите по себе». Личность воспринимает иных людей, взаимодействие с ними и жизнь вообще, исходя их способов своего мышления. А эти способы являются заложенными. И если они не эффективны, пессимистичны, неадекватны или деструктивны, то, соответственно, и поведение они спровоцируют такое же.

Рассмотрим примеры. Женщина жалуется на то, что не может устроить свою личную жизнь. При этом, её мать, сама перенёсшая личную трагедию постоянно внушает дочери, что «все мужчины ненадёжные, им только одно и нужно». Естественно, что, знакомясь с очередным молодым человеком, описываемая клиентка уже ищет «подвох», стремиться «раскусить» в чём же очередной избранник её подведёт. И что получается? В очередной раз «находит изъян». Восприятие мира и упомянутого спутника изначально деструктивно, естественно, что и к конструктивным отношениям оно привести не может.

Одним словом, если человек привык видеть себя «бедным-несчастным», то он и будет себя так вести. Если девочки с детства внушалось, что она толстая, некрасивая и никому не нужная, она так себя и ощущает, и ведёт. Если мальчику говорилось, что он глупый и «кончит жизнь на помойке», он боится пробовать, потому что внутренне уже готов принять поражение.

И это очень серьёзные вещи, которые можно назвать подсознательными установками и которые очень часто становятся серьёзным препятствием на пути к достижению цели, продвижению по службе, устройству семейного счастья и многому другому позитиву, которым наполнен окружающий мир.

Возвращаясь к первому примеру, допустим, что с помощью других методов, было выявлено ею самой, что модель её поведения исходит из чужого негативного опыта. Но, у кого научиться правильному и конструктивному поведению? Как перестать «видеть подвох даже там, где его ещё нет?» Когнитивно-поведенческая терапия направлена не на сам разбор проблематики и её проработку, а на изменении качества продуктивного мышления. Одним словом, клиента стараются научить «мыслить по-новому», взглянуть на привычные вещи с другой, позитивной стороны.

Помните, как в фильме «Служебный роман», на замечание о невозможности «раскусить» главного героя, он ответил, что как раз «кусать» его и не нужно. Наверное, это самый яркий пример. Научиться видеть позитивные стороны и перспективы, которые учат, в свою очередь, искать способы, дают развитие личности. В противном случае мы ищем себе оправдания.

Кто работает в подобном русле?

К основным бихевиоральным терапиям можно отнести:

Главный принцип когнитивно-бихевиористического подхода

Самым главным вопросом, который остаётся к рассмотрению, это как раз сам принцип научения упомянутому конструктивному мышлению. Изначальная модель Г. Айзенка сводилась к методу лечения психических расстройств прямым положительным подкреплением.

Например, у пациентов с сильным нарушением поведенческих реакций, был введён «метод жетонов». За то, что больной самостоятельно оделся, убрал или помылся, ему выдавался жетон, который можно было обменять на вкусности. Однако, такой прямой поведенческий подход резко критиковался многими специалистами, поскольку не учитывал при этом личностные переживания пациента и построение прочных закреплённых поведенческих схем было фактически похоже на дресировку.

Однако, начиная с 20-х годов прошлого века ряд исследователей доказывают важность когнитивной переработки окружающей действительности. То есть, человек не просто отвечает простым действием на раздражитель, он строит свою модель и вырабатывает своё отношение к окружающей действительности. А это отношение уже может расцениваться окружением как конструктивное или деструктивное.

Поэтому чистую бихевиоральную терапию встретить сложно, чаще применяются техники, базирующиеся на практике стимул – реакция. Однако, к ним обязательно присоединяется процесс переосмысления и построения отношения к происходящему, то есть – когнитивный процесс, порождая когнитивно-бихевиоральную терапию в различных вариациях.

Можно говорить о нескольких основных подходах, делающих ставку на большее или меньшее использование явных таких техник:

В виде примера чистой методики, использующий стимул и научение, изменяющее отношение к этому стимулу, можно предложить технику Вольпе по торможению страха. Упомянутая техника проходит в три этапа:

• выделение пугающих стимулов (например, поездка в метро, потому что там закрытое пространство, много людей, угнетающая обстановка и т.д.);
• обучение методу мышечной релаксации, которая погружает человека в состояние полного покоя и блаженства;
• поэтапное введение пугающего стимула на фоне отработанной релаксации. Например, сначала пациенту просто показывают картинки метро, контролируя состояние. Затем предлагают себя в нём представить, следя за тем, чтобы внешние проявления: пульс, потоотделение и другие признаки не выдавали состояние стресса, а клиент продолжал проводить релаксирующие мероприятия. И на окончательном этапе клиент с психотерапевтом могут спуститься в уже реальный метрополитен, без явных критических состояний человека.

Существует и противоположный подход, когда человека намеренно помещают в ситуацию значительной конфронтации, чтобы массированное переживание своих худших опасений, спровоцировало «прорыв» и резкое изменение закрепившихся методов.

Стоит отметить, что такие методы требуют большую мотивированность и стрессоустойчивость. Например, клиент, который склонен списывать свои неудачи на состояние здоровья ставится в ситуацию, когда ему прямо продуцируется, что он «больной немочь». Считается, что такое явное «упрощение» ситуации и её нагнетание могут вызвать внутренний протест, который и перевернёт всю деятельность и отношение к ней.

А. Бандура был сторонником нескольких других интересных подходов. Упомянутые подходы базировались на трёх принципах:

• социальное научение;
• наблюдение;

Например, на базе концепции социальных научений, клиенту предлагается действовать в трудной для него ситуации. Это позволяет моделировать возможные варианты поведения. Причём моделирование может быть в негативный и позитивный исход. А видеозапись позволяет взглянуть на свои реакции со стороны. Таким образом, снимается опасения за ситуацию в реальной жизни.

Например, ситуация страха перед руководителем и неумение отстоять свои права, предъявить свои успехи, может быть обыграна в различных вариациях. Например, что именно пугает в шефе: выругает, уволит. Хорошо, это случилось, что далее? Смена работы. Сейчас вам комфортно в офисе? Нет. Выход? Смена работы. То есть и в худшем случае, и в сложившейся обстановки выход один. Напряжение несколько уменьшается, так как оказывается «худший случай» равнозначен нынешнему. А если всё будет не так? И здесь клиент начинает моделировать.

Работа может проводиться в группе, поэтому клиент так же отслеживает модели других людей, примеряет их на себя, замечает свои же страхи и ошибки. В конечном итоге должна сформироваться проработанная модель поведения. Которая позволит клиенту с большей выгодой для себя и меньшим стрессом проходить подобные ситуации в реальной жизни.

Сильные и слабые стороны такого подхода

Заметим ещё раз, что в этих случаях мы не докапываемся до причин выработки такой поведенческой реакции, которые было бы необходимо выявить при работе в другой технике, мы не выявляем его детские страхи и комплексы, не изменяем отношения к родителям, не восполняем недостающие ощущения, прорабатывая базовые потребности. Мы просто работаем с конкретными навыками.

В этом и есть основной плюс и минус данного подхода. Острые травмирующие события зачастую настолько переиначиваются нашей психикой для возможности простого выживания и сохранения психического равновесия, что на глубинные изменения многие пациенты идут очень тяжело. А это выливается, во-первых, в длительность терапии, во-вторых, клиентам, пришедшим с определённой проблемой зачастую тяжело понять: как это относится к его детским страхам или иным переживаниям.

Одним словом, если человеку сложно или страшно общаться с руководителями, ему не совсем понятно зачем разбирать его тяжёлые отношения с доминантным и жестоким отцом. Куда понятнее проработать моделируемые, но такие «реально понятные» и «возможно встречаемые» ситуации. Тем более, что время самой терапии, как правило, в разы меньше.

Тем не менее, многие клиенты в последствии осознают, что дело не только в общении, например, с руководителем, а проблема более общая: «когда я хоть как-то зависим или в подчинении, я ничто». А это «аукается» и в личной, и в более масштабной общественной сфере, тогда он приходит к иной форме терапии, например психоанализу или символдраме. Но, наверное, в этом и смысл существования разных подходов: клиент выбирает ту, которая наиболее приемлема и продуктивна ему в данный момент.